El Trastorno Límite de la Personalidad

El Trastorno Límite de la Personalidad, (TLP), es un trastorno de personalidad ubicado en el denominado Cluster B, un conjunto clasificatorio en el cual se incluyen aquellos trastornos que manifiestan unos patrones de conducta más imprevisibles, o con gran carga de dramatización, variabilidad y vulnerabilidad emocional o desadaptación respecto a la canalización de las normas de convivencia, ya sea en el ámbito doméstico o de socialización. Otros trastornos ubicados en este compartimento diagnóstico son el Trastorno Histriónico de Personalidad, el Trastorno Antisocial o el Narcisista.

Volviendo al Trastorno Límite de la Personalidad, éste se caracteriza por presentar un conjunto de rasgos comportamentales identificativos como la inestabilidad inter relacional, labilidad emocional y anímica, una notoria afectación de la autoimagen en la persona que lo padece y una marcada dificultad en el control de estímulos que se traduce en patrones de conducta muy impulsivos. La dependencia emocional también es una afectación muy presente en las personas con estas características clínicas. Existe a día de hoy cierto debate acerca de si el Trastorno Límite debiera ser considerado un Trastorno Clínico en lugar de un Trastorno de la Personalidad. Ciertamente, alberga características compatibles con ambas categorías diagnósticas, especialmente en los casos más severos. Aunque la regularidad temporal observable en muchos de sus indicadores sintomatológicos, más propios de una descompensación crónica en la arquitectura psicológica de la persona que en una disfunción o disfunciones más focalizadas, permite afirmar la idoneidad de mantenerlo categorizado como hasta ahora.

 La intensidad y regularidad de la sintomatología debe ser suficientemente elevada como para que pueda distinguirse de alguien que pueda ser “algo impulsivo o inestable”. Podemos encontrarnos con personas que presentan rasgos TLP sin llegar a niveles de incapacitación severos, incluso, no es extraño, que personas con algún rasgo de este trastorno en grado leve puedan ser perfiles apasionados, emprendedores, con facilidad para adaptarse a los cambios, entregados sanamente a los demás, o presentar un buen rendimiento en trabajos dinámicos y vocacionales. (Frías, 2017)

A pesar de caracterizarse por unos rasgos identificativos estables, las personas que padecen dicho trastorno muestran una gran heterogeneidad de perfiles individuales. Los motivos explicativos de esta heterogeneidad son diversos. Las diferencias caracterológicas individuales de cada persona juegan un papel de peso en esas diferencias finales. También el hecho de que muchas veces no nos encontramos ante un diagnóstico puro. Es muy habitual que el diagnóstico de Trastorno Límite concomite en el tiempo con otras patologías, y que éstas se retroalimenten. Las convergencias más habituales del TLP son con Trastornos de la Conducta Alimentaria, generalmente bulimia nerviosa, o con Trastornos por Uso de Sustancias, habitualmente abuso prolongado de sustancias como la cocaína, el cannabis o el alcohol.

¿Cómo afectan a la vida de las personas los síntomas del Trastorno Límite?

Las personas que padecen un Trastorno Límite de la Personalidad presentan una afectación significativa en el desempeño de sus responsabilidades del día a día. Acostumbran a tener dificultades a la hora de durar en puestos de trabajo. También es bastante habitual que fracasen en sus relaciones sociales y sentimentales, o que, si las mantienen, se caractericen por una alta conflictividad. Suelen polarizar los vínculos afectivos y pueden pasar del amor al odio a partir de algún desencuentro que puedan tener en sus transacciones relacionales.

La labilidad emocional y anímica sumada a una deficitaria capacidad en el control de impulsos provoca, en numerosas ocasiones, que las personas con TLP incurran en prácticas de riesgo en sus relaciones sexuales, derivándose enfermedades de transmisión sexual fruto de estas prácticas.

Los conflictos interpersonales, verbales o físicos, tampoco son inusuales debido a sus dificultades en la gestión emocional. Es por este motivo que muchas personas terminen teniendo problemas de cariz legal, sufran aislamiento social y/o perciban algún subsidio por minusvalía reconocida (Frías, 2017).

Un dato preocupante es que el 5% de las personas con Trastorno Límite terminan suicidándose, especialmente aquellas que no consiguen establecer un mínimo de adherencia a tratamientos psicoterapéuticos.

Factores participantes en la aparición del Trastorno Límite de la Personalidad

No es fácil establecer una causalidad directa a un factor determinado de la génesis de un Trastorno de Personalidad. La hipótesis más robusta y que goza de mayor consenso dentro del terreno de la investigación en psicología clínica es la que afirma que una triangulación de factores de herencia genética/biológicos, ambientales e individuales conforman la eclosión de patrones de comportamiento inestables en el tiempo.

Es importante matizar que cuando hablamos de heredabilidad patológica no lo hacemos en términos de etiquetas diagnósticas completas, sino de rasgos comunes entre parientes de primera y/o segunda consanguinidad. Una persona con diagnóstico de TLP no tiene por qué tener una madre, un padre o abuelos que tengan ese mismo trastorno, pero sí se observan similitudes en cuanto a la presencia de rasgos conductuales tendentes a la impulsividad o a distintos grados de inestabilidad emocional, o a otros diagnósticos clínicos como Trastornos del Estado de Ánimo (depresión mayor, bipolaridad tipo 1 y 2…) en algún familiar directo.

Otro factor que correlaciona con una mayor presencia del Trastorno Límite es el de niños que no tuvieron referentes sólidos en quién apoyarse en sus etapas madurativas críticas, cuyos progenitores bien se desentendieron de la educación y cuidado de sus hijos, bien incurrieron en actitudes manifiestamente negligentes; alcoholismo u otras adicciones acostumbran a estar presentes. En el extremo de los factores ambientales generadores de desórdenes psicológicos como el TLP tenemos los malos tratos y los abusos sexuales.

Estudios recientes han observado otras causas explicativas de la aparición del Trastorno Límite. Aunque dichos indicadores no son exclusivos de este trastorno y se han observado correlaciones significativas también con otros desórdenes psicológicos. Alteraciones hormonales, tamaño del cerebro y la activación de determinadas áreas cerebrales son algunos de los hallazgos de reciente descubrimiento.

Es importante contraponer el hecho de que, a pesar del entrelazado de factores desencadenantes, y que los Trastornos de Personalidad no tienen cura, -no al menos en los términos médicos por los cuales entendemos el término curación-, la persona que sufre un Trastorno de esta naturaleza, con un adecuado y constante trabajo terapéutico puede experimentar una evolución favorable en la gestión de sus emociones y una mejora significativa en la calidad y durabilidad de sus relaciones interpersonales.

Manejo de los Síntomas del Trastorno Límite de la Personalidad

Tal y cómo hemos comentado anteriormente, la dificultad en el manejo de las emociones y los cambios repentinos en el estado de ánimo son dos de las características identificativas más habituales en personas que padecen Trastorno Límite de la Personalidad. Es importante tener en cuenta que estas dificultades, independientemente de la proclividad del paciente, siempre se desencadenan a partir de un evento vivencial concreto de la persona. A pesar de que pueda darse cierto grado de sesgo en el discurso interpretativo, la experiencia emocional y su relato cognitivo deben ser tenidos en cuenta, evitando incurrir en actitudes o argumentos invalidantes que pretendan desacreditar la intensidad vivencial del acontecimiento desencadenante.

El contenido de situaciones vividas como negativas suelen estar vinculadas a sentimiento de abandono, rechazo, crítica o el desprecio. También la pérdida de un ser querido acostumbra a acusarse más en un paciente con características compatibles con Trastorno límite de la Personalidad que en un individuo sin diagnóstico. Otros factores acentuadores del malestar emocional pueden ser el consumo de sustancias, el insomnio, la interrupción abrupta de una pauta farmacológica, y en menor medida los cambios estacionales.

Lo más recomendable para convivir con el TLP de manera emocionalmente soportable es acudir regularmente a psicoterapia y respetar la pauta farmacológica recetada por el psiquiatra. No obstante también es importante:

  • Cuidar el sueño. Muchas personas con Trastorno Límite, especialmente las más jóvenes, acostumbran a llevar patrones de sueño escaso y desajustado. Importante no abusar del uso de pantallas. Es decir, evitar pasar periodos prolongados delante de la TV o jugando a la videoconsola hasta altas horas de la madrugada. Imponerse hábitos/actividades saludables no muy exigentes por la mañana puede ayudar; pasear, hacer piscina…cualquier actividad que nos motive pero que no nos sobrepase en su nivel de exigencia.
  • En la línea del último párrafo del apartado anterior. Comprometerse con un planning de actividades diarias que contribuya a la estructuración conductual y reordenación cognitiva. El aseo personal y la realización de tareas domésticas: cocinar, recoger la habitación, hacer la compra…son tareas que ayudan a mantener un andamiaje comportamental sobre el cual, posteriormente, reposar el trabajo terapéutico que se pueda estar haciendo con un profesional de la salud.
  • Hacer ejercicios de respiración controlada como rutina diaria puede contribuir a la atenuación de la toma impulsiva de decisiones. Teniendo en cuenta la factura emocional que muchas de estas decisiones acostumbran a conllevar, es importante reducir el número de éstas para proteger y cuidar nuestra salud emocional.
  • Evitar tomar decisiones trascendentales en un momento emocional negativamente intenso. Evitaremos así, sentimientos de arrepentimiento que erosionan mucho la psique del paciente.
  • Reducir, en la medida de lo posible, el consumo de sustancias estupefacientes mediante la toma de conciencia del papel que dichas sustancias juegan en la vida emocional de la persona. Haciendo hincapié en que las recaídas no sean vividas como un fracaso sino como parte lógica de un proceso de mejoría a largo plazo.

Evolución del Trastorno Límite de la Personalidad durante el ciclo Vital

Podríamos establecer tres etapas razonablemente diferenciadas en el curso evolutivo del trastorno. La etapa comprendida entre el inicio de la adolescencia y hasta los 34 o 35 años es sin duda la etapa más delicada. Durante estos años las manifestaciones de inestabilidad, ira, conductas de riesgo, relaciones de riesgo, abuso de sustancias y episodios de distorsión de la identidad propia alcanzan su techo de incidencia e incapacitación para la persona que padece TLP. Es habitual pasados los 35 años de edad, que los patrones de inestabilidad se atenúen y se distancien los episodios de aparición de los mismos.

A partir de los 45 años el Trastorno Límite acostumbra a evolucionar hacia una sintomatología más parecida a la de una depresión; tristeza, sensación de vacío, tendencia al aislamiento…todos ellos provocados por una historia vital marcada por la conflictividad y un alto porcentaje de intentos infructuosos en las relaciones interpersonales.

Podríamos delimitar una tercera etapa de inicio en la infancia pero que no goza de consenso científico en la que sí podríamos vislumbra indicios sintomatológicos que pudieran conectarse con la génesis futura del Trastorno Limite.

No hay que perder de vista el factor de convergencia patológica habitual entre el TLP y otros desórdenes psicológicos para poder pronosticar cuál puede ser la dirección evolutiva del diagnóstico. Sí que es habitual que algunos indicadores criterios diagnósticos desaparezcan con la edad pero sería erróneo y un riesgo para la persona, alimentar la idea de que el TLP ha desaparecido.

 ¿Existen Tratamientos Eficaces para el Trastorno Límite de la Personalidad?

Antes de contestar esta pregunta conviene puntualizar que el Trastorno de Personalidad, así como el resto de Trastornos de Personalidad, no tienen cura, entre otras cuestiones porque no puede afirmarse que tengan entidad de enfermedad propiamente dicha. Tal y como hemos comentado anteriormente, se trata de descompensaciones en la arquitectura psicológica de la persona. Esto significa que las acciones psicoterapéuticas han de dirigirse hacia el cometido de apuntalar aquellas estructuras debilitadas.

Es importante subrayar que el Trastorno Límite es uno de los más complicados de trabajar y que presenta un mayor porcentaje de recaídas. La dificultad diferencial respecto a otros trastornos radica en la imprevisibilidad que caracteriza a esta entidad clínica. Dicho esto, cuando conseguimos que el paciente se adhiera al tratamiento, hay mucho margen de progreso para que la persona llegue a ser capaz de asumir las riendas de su vida. No es un proceso fácil ni rápido, un tratamiento para el TLP nunca debería ser inferior a dos años pudiendo llegar a los cinco años de duración, dependiendo de la severidad del mismo y de la existencia o no de un diagnóstico clínico más amplio.

La edad juega un papel relevante. Cuanto más joven se inicia el tratamiento mejor es el pronóstico de evolución. Por el contrario, a mayor edad mayor rigidez en la personalidad y menor capacidad de reconducción de patrones incapacitantes.

En cuanto al abordaje terapéutico propiamente dicho, lo más recomendable es combinar el tratamiento individual con el grupal. En el tratamiento grupal es importante revisar que los pacientes no se lleven a casa los problemas de otros, este es uno de los hándicaps del trabajo en grupo con personas diagnosticadas de TLP. La ventaja del grupo es que mayoritariamente ejerce de reforzador al establecerse en su seno interrelaciones de comprensión y validación entre los asistentes.

El soporte farmacológico es también un elemento necesario en muchas ocasiones ya que los episodios más severos de descompensación emocional no es posible reconducirlos exclusivamente con ejercicios terapéuticos, especialmente al inicio del tratamiento. Los medicamentos más apropiados para el Trastorno Límite son los antidepresivos y los estabilizadores del humor. Si la persona, además de Trastorno Límite, tuviera un diagnóstico de Trastorno por Uso de Sustancias, requeriría de una supervisión tutelada de las pautas de medicación, por parte de algún familiar o persona de confianza, para evitar autoadministraciones medicamentosas abusivas y contraproducentes.

A modo de cierre, podemos considerar que el Trastorno Límite de la Personalidad puede trabajarse terapéuticamente y conseguir una mejora en la calidad de vida del paciente considerable pero no su erradicación o cura como tal. Requerirá de supervisión durante todo el ciclo vital de la persona. Lo importante es que la persona, ante cada dificultad que le toque superar, extraiga una certeza de aprendizaje que actúe como reforzador emocional y anímico.

Referencias Bibliográficas

American Psichyatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. (5ª Ed.) Madrid. Panamericana.

Frías, A., Palma, C., Farriols, N., Aliaga, F., Navarro, S., Martínez, B., Calzada, A., (2018). Vivir con el Trastorno Límite de la Personalidad. (2ª Ed.) Bilbao: Desclée de Brouwer, pp. 17-51