Tanto el trastorno de ansiedad por separación como la agorafobia son trastornos de ansiedad comunes. Diversos estudios han mostrado relación entre ellos, aunque actualmente todavía no se ha clarificado la naturaleza de esta relación.

La agorafobia es uno de los trastornos de ansiedad más comunes en la población y uno de los trastornos mentales más incapacitantes, especialmente cuando está asociado a un trastorno de pánico. Tiene una edad media de inicio tardía, comparada con otros trastornos de ansiedad, entorno los 20-25 años.

El trastorno de ansiedad por separación (TAS) es el trastorno de ansiedad más común en niños menores de 12 años y es importante diferenciarlo de su forma no patológica. Aunque anteriormente se consideraba un trastorno específico en la infancia, actualmente puede ser diagnosticado en la edad adulta.

Ambos trastornos están de alguna manera relacionados, aunque la naturaleza de esta relación no está todavía clarificada. Los resultados de las investigaciones no son consistentes. No obstante, encontramos causas y sintomatología común que pueden sugerir una continuidad temporal entre estos dos trastornos.

¿Qué se entiende por agorafobia y por TAS? ¿Cuál es la sintomatología más habitual? ¿Cuáles son sus causas? ¿Qué relación entre ellas ha mostrado la literatura científica? ¿Qué se debe hacer ante la sospecha de padecer alguno de estos trastornos? Las respuestas a estas preguntas, a continuación.

Agorafobia

La agorafobia es un trastorno psicopatológico, en el cual la persona siente miedo o ansiedad ante situaciones en las que siente que es difícil escapar o buscar ayuda. Estas situaciones suelen algunas de las siguientes:

  • Estar solo fuera de casa.
  • Estar en lugares con multitudes.
  • Espacios cerrados y concurridos como teatros, restaurantes o el colegio en el caso de los niños y adolescentes.
  • Espacios cerrados pequeños como ascensores, túneles o la silla del dentista.
  • Viajar en trasportes públicos.
  • Estar en espacios abiertos, como puentes, mercados, plazas…
  • Hacer cola.

Debido al miedo a estas situaciones, el individuo con agorafobia las evita o las soporta con muchísima dificultad, estando a veces relacionadas con la aparición de ataques de pánico u otros síntomas incapacitantes. La evitación de las situaciones, incrementa la ansiedad antes éstas, creándose una espiral en la que el individuo cada vez se siente peor y sus síntomas cada vez son más invasivos.

En los casos más graves, los individuos con agorafobia pueden acabar sin salir de casa en absoluto, dependiendo para los demás incluso para cubrir sus necesidades más básicas. Es frecuente que la agorafobia se asocie a trastornos del consumo o depresivos.

La agorafobia puede ocurrir en la niñez, aunque son casos muy aislados. Normalmente tiene comienzo en la adolescencia tardía y en la edad adulta temprana; otro pico de incidencia es después de los 40 años. Los síntomas a lo largo del ciclo vital son similares, pero las situaciones agorafóbicas pueden variar: mientras que en la niñez la situación más temida es estar solo/a fuera de casa, en la edad adulta suelen estar más relacionadas con estar en lugares abiertos, cerrados o haciendo cola.

En manual DSM-5, se requiere haber tenido esta sintomatología durante al menos 6 meses para poder diagnosticar este trastorno. Además, también deben descartarse afecciones médicas que podrían explicarla, así como otros trastornos psicopatológicos:

  • Fobia específica: miedo a una situación en concreto.
  • Trastorno de ansiedad social: miedo a las situaciones sociales.
  • Trastorno obsesivo-compulsivo: ansiedad ante las obsesiones.
  • Trastorno disfórico corporal: ansiedad relacionado con el aspecto físico.
  • Trastorno de estrés post-traumático: ansiedad ante el recuerdo de traumas.
  • Trastorno de ansiedad por separación: miedo a la separación.

¿Cuáles son las causas del desarrollo de este miedo o ansiedad ante las situaciones descritas? En un trabajo de la Universidad de Barcelona (Bados, 2005), se apunta a los siguientes factores predisponentes:

  • Preparación evolutiva

Situaciones complicadas a nivel evolutivo que han hecho desarrollar filogenéticamente el miedo ante el posible peligro que ya estaban presentes desde los primeros hombres primitivos.

  • Vulnerabilidad genética

De todas las fobias existentes, la agorafobia es la que más se relaciona con el componente genético. En el manual DSM-5, se apunta a un 61% de heredabilidad en la agorafobia.  Este factor genético se combinaría con los factores ambientales, que acabarían de explicar el origen y el mantenimiento del trastorno.

Se apunta a dos causas de tipo genético: una predisposición general a desarrollar más emocionalidad negativa ante factores de estrés y una vulnerabilidad específica a desarrollar trastorno de pánico. Esta vulnerabilidad es denominada sensibilidad a la ansiedad.

  • Proceso de atribución errónea

El miedo o los síntomas de ansiedad producidos por otros factores (conflictos interpersonales, problemas médicos…) se asocian a las situaciones agorafóbicas, de manera que quedan condicionados a ellas.

  • Otras características de la personalidad

Las características de personalidad que más se han relacionado con las personas con agorafobia son: la susceptibilidad o tendencia a la ansiedad, la baja asertividad, la baja confianza en sí mismos/as, el retraimiento social y el miedo a ser juzgados por los demás, tendencia a la evitación y el miedo ante lo desconocido, entre otras.

  • Experiencias traumáticas fuera de casa

Situaciones traumáticas en el pasado en las que se ha sentido miedo o ansiedad intensos y estos síntomas emocionales se han ido generalizando a situaciones similares, como haber sido atacado o atracado.

  • Experiencias durante la infancia

Las personas con agorafobia suelen describir un clima familiar sobreprotector o de escasa calidez. También son posibles las experiencias de separación en la infancia, la ansiedad por separación o la ansiedad crónica en la infancia, aunque los resultados no son consistentes. Las mujeres con agorafobia también informan de abuso sexual y maltrato físico en la infancia.

Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS)

El TAS es un trastorno de ansiedad en el que aparece miedo intenso, que no es apropiado para la edad de desarrollo del individuo, ante la separación de sus figuras de apego. En el manual DSM-5 se requieren 3 de los siguientes síntomas para poder diagnosticarlo:

  • Malestar ante una separación del hogar o de figuras de apego.
  • Preocupación excesiva por la posible pérdida o daño de sus figuras de apego.
  • Preocupación excesiva por la posibilidad de que un acontecimiento le lleve a la separación de sus figuras de apego.
  • Resistencia o rechazo a salir de casa (por ejemplo, rechazo a ir al colegio…).
  • Miedo a estar solo en casa o en otro lugar.
  • Resistencia o rechazo a ir a dormir sin estar cerca de una figura de apego.
  • Pesadillas repetidas con temáticas de separación.
  • Quejas repetidas de síntomas físicos ante la separación.

Además, pueden percibirse otros síntomas asociados, que también aparecen en otros trastornos de ansiedad. Puede aparecer retraimiento social, tristeza, rabia, fobias específicas y percepciones inusuales. Las personas que presentan TAS suelen tener consecuencias funcionales en su vida cuotidiana, ya que desean evitar las situaciones en las que tiene lugar la separación de sus allegados más cercanos.

El TAS puede ser grave para el funcionamiento de la persona, sobretodo por la negativa a ir al colegio en caso de niños y adolescentes. Además, también puede relacionarse con ataques de pánico tras la separación, que agravan el pronóstico.

Antes se consideraba un trastorno de la infancia (antes de los 18 años), pero ahora también se puede diagnosticar en la edad adulta, aunque varían los meses mínimos: un mes para niños y seis meses para personas adultas. Aunque pueda ser detectado en edad la edad adulta, su inicio es antes de los 18 años, aunque la persona no recuerde sintomatología en su infancia.

Las manifestaciones del TAS varían con la edad. Los niños/as más pequeños pueden tener más rechazo a la escuela y pueden no expresar miedos específicos relacionados a la amenaza de separación con su familia. A medida que van creciendo, los miedos se van especificando (miedo a un asesinato, a un secuestro…). Los adultos están demasiado preocupados por sus hijos y cónyuges y pueden presentar dificultades laborales por el hecho de tener que comprobar constantemente el paradero de sus seres queridos.

Deben descartarse otros trastornos mentales que pudiesen explicar los síntomas, entre los que destacan:

  • Trastorno del Espectro Autista

Estos niños presentan rechazo a salir de casa por la resistencia excesiva al cambio, pero no por un miedo a la separación de sus figuras de apego.

  • Trastornos psicóticos

Delirios o alucinaciones relacionados con temáticas de separación, que no están presentes en el TAS.

  • Agorafobia

En este trastorno se da el miedo a salir solo/a de casa, sin un acompañante, por el temor a las situaciones agorafóbicas, pero no por miedo a la separación.

  • Trastorno de Ansiedad Generalizada

Preocupación por el hecho de que sus allegaos puedan tener una enfermedad u otras problemáticas. En este caso, esta preocupación se acompaña de otras que completan el cuadro y puede no estar directamente vinculada al tema de la separación.

  • Trastorno de Ansiedad por enfermedad

Preocupación por padecer una enfermedad y conductas entorno a la salud, que no se relaciona con la temática de separación.

El TAS debe diferenciarse de la ansiedad de separación evolutiva, la cual se desarrolla durante alrededor del primer año de vida y es una muestra de apego seguro del bebé con sus progenitores. Durante este período, el bebé muestra miedo ante los extraños y prefiere permanecer cerca de sus figuras de apego.

Desde las teorías psicodinámicas, se considera que la ansiedad de separación evolutiva se supera con la simbolización, cuando el bebé entiende que la madre (o padre) está presente, aunque no esté delante. Esto se debe a la introyección del objeto afectivo y está relacionado con un apego seguro.

Como posibles causas, el DSM-5 apunta a factores de estrés vitales relacionados con la separación. La sobreprotección y el intrusismo de los padres también pueden estar asociados al TAS. Además, los factores genéticos también son muy relevantes en este trastorno.

Relación entre Agorafobia y TAS

La comorbilidad (frecuencia en la que aparecen los dos juntos en el mismo individuo) del TAS y la agorafobia sugiere una relación entre estos trastornos, aunque cabe añadir que esta comorbilidad no es específica entre ellos, ya que también se da con otros trastornos de ansiedad y con trastornos depresivos.

La diferencia entre la agorafobia y el TAS, recae básicamente en las cogniciones asociadas, por lo que pueden confundirse en apariencia, al tener una sintomatología similar. Mientras que en el TAS los pensamientos giran alrededor a la separación de sus familiares cercanos y de su hogar, en la agorafobia se asocian a los síntomas que se despiertan al estar o pensar en las situaciones temidas.

Si revisamos los síntomas expuestos en los apartados anteriores, podemos detectar algunos en común. Por ejemplo, en el caso de los niños y adolescentes, en ambos trastornos hay un rechazo a ir al colegio, aunque los pensamientos que llevan a ese miedo difieren en ambos trastornos: si en la agorafobia la evitación de ir al colegio está relacionada con el miedo a las consecuencias de no poder escapar, en el caso del TAS está relacionada con el miedo a la separación de sus figuras de apego.

Los mismo pasa con el miedo en ambos trastornos de estar solo fuera de casa, mientras en la agorafobia se relaciona con la evitación de salir sin un acompañante por la posible situación de no poder escapar, en el TAS el individuo no quiere alejarse de sus familiares más cercanos.

Otra sintomatología, consecuencia del miedo y la ansiedad, que pueden tener en común estos dos trastornos es la relación en ambos con los ataques de pánico, aunque éstos no se dan en todos los casos.

A pesar de la sintomatología común y de la comorbilidad de estos dos trastornos, los resultados de la relación entre ellos han sido poco sólidos en las investigaciones.

En el DSM-5 se hace mención a que los trastornos de ansiedad, como el TAS, pueden preceder al trastorno de agorafobia, mientras que los trastornos depresivos o de abuso de sustancias pueden ser consecuencias.

 Aunque algunos estudios habían encontrado una relación temporal entre el TAS y la agorafobia, esta relación no parece ser específica de estos dos trastornos, sino que los trastornos de ansiedad, en general, varían con el tiempo. El TAS es un precedente consistente de los trastornos de ansiedad en la vida adulta, incluyendo la agorafobia y el trastorno de pánico, pero no específicamente de éstos.

Las teorías psicodinámicas de la agorafobia, postulan que ésta podría producirse porque durante la niñez la persona fue separada del objeto afectivo (madre, en la mayoría de casos). El DSM-5 también apunta a que uno de los factores ambientales que podrían contribuir al desarrollo de la agorafobia son las experiencias de separación en la infancia.

En efecto, aunque el componente genético es especialmente relevante como predisposición a sufrir agorafobia, las situaciones traumáticas vividas en la niñez o adolescencia pueden ser factores ambientales que también predispongan. Las situaciones adultas que recuerdan o hacen revivir esas experiencias, pueden desencadenar la agorafobia en la vida adulta.

Estas situaciones traumáticas, pueden ser situaciones de separación o de otra naturaleza.  Cuando el miedo a la separación durante los primeros meses de vida no se supera, el niño puede desarrollar un trastorno de ansiedad por separación y éste, como se ha expuesto en otros apartados, puede predisponer al desarrollo de la agorafobia y también al de otros trastornos de ansiedad.

En este sentido, las causas de los dos trastornos sí tienen relación, aunque, como se ha expuesto, un TAS puede evolucionar a otros trastornos de ansiedad, como la ansiedad generalizada, las fobias específicas o el TAS adulto.

¿Qué hacer ante la sospecha de padecer agorafobia o TAS?

Cuando una persona siente miedo ante situaciones en las que pueda perder el control, tiene tendencia a comenzar por evitar tales situaciones. Esta evitación, lejos de mejorar la sintomatología, la aumenta, haciendo que el temor a ciertas situaciones se generalice a otras y agravando el estado emocional y funcional de la persona.

Por otro lado, en el caso de la sintomatología del TAS en adultos, no solo puede crear un alto grado de ansiedad en la persona que lo padece, sino que puede hacer que, de manera involuntaria, sus allegados (especialmente los niños y niñas) también lo desarrollen.

El TAS en niños y adolescentes, como se ha explicado, puede producir evitación de situaciones por temor a la separación que afecten a su desarrollo. Puede, incluso, llegar a afectar a sus necesidades fisiológicas más básicas, como la alimentación o el sueño.

Por todo ello, ante los posibles signos percibidos sobre cualquiera de los dos trastornos, lo mejor que se puede hacer es consultar con un especialista.

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